Wniosek o refundacje
Wniosek o refundację – kiedy jest wymagany
Pacjent posiadający niemieckie ubezpieczenie zdrowotne ma prawo leczyć się w dowolnym kraju Unii Europejskiej i otrzymać zwrot kosztów do wysokości przewidzianej w Niemczech.
W przypadku niektórych świadczeń stomatologicznych refundacja wymaga jednak wcześniejszej zgody kasy chorych. Dotyczy to w szczególności:
✔ leczenia protetycznego
✔ leczenia periodontologicznego
✔ leczenia ortodontycznego dzieci
W takich sytuacjach plan leczenia musi zostać przygotowany według niemieckich standardów i zatwierdzony przez kasę chorych przed rozpoczęciem leczenia.
Dlaczego prawidłowy wniosek jest tak ważny
Podstawą refundacji jest plan leczenia przygotowany na niemieckim formularzu. Dokument określa:
- stan uzębienia pacjenta
- standardowe świadczenia przysługujące z ubezpieczenia
- planowane leczenie
- przewidywaną refundację
Jeżeli formularz został wypełniony niezgodnie z niemieckimi zasadami, kasa chorych może odrzucić wniosek ze względów formalnych lub przyznać niższą refundację.
Po poprawnym złożeniu wniosku kasa chorych może go zaakceptować bezpośrednio lub skierować pacjenta do rzeczoznawcy w celu oceny zasadności leczenia. Dopiero po uzyskaniu decyzji można bezpiecznie rozpocząć leczenie.
Jak przygotowujemy wniosek
Przygotowanie dokumentacji odbywa się na podstawie informacji przekazanych przez lekarza stomatologa oraz danych pacjenta.
Obecnie niemieckie gabinety przesyłają wnioski wyłącznie elektronicznie, natomiast dla leczenia w Polsce nadal dopuszczalny jest formularz papierowy, wysyłany pocztą lub jako skan.
W zależności od rodzaju leczenia stosowane są różne formularze:
✔ leczenie protetyczne – Heil- und Kostenplan (HKP)
✔ leczenie periodontologiczne – Parodontalstatus
✔ leczenie ortodontyczne dzieci – KFO-Behandlungsantrag
Jakie informacje są potrzebne
Do przygotowania wniosku potrzebne są:
✔ dane pacjenta i jego kasy chorych
✔ dane gabinetu prowadzącego leczenie
✔ aktualny stan uzębienia pacjenta
✔ planowane leczenie oraz jego uzasadnienie medyczne
✔ kosztorys leczenia z podziałem na lekarza i laboratorium
Zakres wymaganych informacji medycznych zależy od rodzaju leczenia.
Co zawiera plan leczenia protetycznego?
Heil- und Kostenplan opisuje:
- stan uzębienia pacjenta
- standardowe leczenie możliwe do refundacji
- planowane leczenie (które może mieć wyższy standard)
- wnioskowaną refundację
- szacunkowy koszt leczenia
Na podstawie tego dokumentu kasa chorych określa wysokość przyznanej dotacji.
Leczenie periodontologiczne i ortodontyczne
W przypadku leczenia parodontozy formularz (tzw. Parodontalstatus) zawiera szczegółowy opis stanu przyzębia, rokowanie oraz plan terapii.
Formularz zawiera też planowaną liczbę sesji terapeutycznych i przewidziany koszt leczenia periodontologicznego.
Refundacja leczenia ortodontycznego przysługuje dzieciom do 18 roku życia, jeśli wada zgryzu spełnia określone kryteria medyczne.
Wniosek składany jest przed rozpoczęciem leczenia na formularzu KFO-Behandlungsantrag.
Dopiero po pisemnej akceptacji wniosku przez kasę chorych można wykonać leczenie bez ryzyka utraty refundacji.
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze (np. wypełnienia, leczenie kanałowe, ekstrakcje) zwykle nie wymaga wcześniejszego wniosku o refundację. Rozliczenie odbywa się po leczeniu na podstawie faktury, jednak każda kasa chorych stosuje własne zasady i nie wszystkie świadczenia podlegają zwrotowi.
Nasza rola w procedurze
Dzięki temu gabinet nie musi zajmować się formalnościami związanymi z niemieckim systemem ubezpieczeń, a pacjent ma większą szansę na uzyskanie refundacji.
info@refundacja.de
+48 516 164 639
Ochrona danych